中醫診所備案信息表

海南中醫診所備案證示例

 

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信息表是擬舉辦中醫診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫診所，均需填寫此表：

一、編號

編號與《中醫診所備案證》上的編碼一致。參照原衛生部《衛生機構(組織)分類與代碼》(WS218-2002)的編碼規則進行編碼(22

位)。其中，備案編號中反映衛生機構(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(綜合)診所

的代碼。

二、具體填寫項目說明

(一) 診所名稱

應符合《醫療機構管理條例》及其《實施細則》關于醫療機構命名的要求。

(二)診所地址

為診所所在的具體地址。

(三)法人名稱

舉辦診所的法人機構法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。

(四)法人資質證明編號

包括事業單位法人證書、企業法人證書和工商登記執照、社會和行業組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。

(五)法定代表人

法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。

(六)主要負責人

個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。

法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命(聘任)的診所負責人，并符合《中醫診所備案管理暫行辦法》規定要求。

(七)診所房屋平面布局圖

指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。

(八)診所設備清單

診所配備的所有設備清單，設備名稱應和醫療器械注冊證名稱一致。

(九)所有制形式

1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;

2.法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法人機構所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。

(十)經營性質

分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。

(十一)診療范圍

1.診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍按照1994年原衛生部印發的《醫療機構診療科目名錄》要求備案診療科目。

2.診所僅配備具有中醫(專長)醫師資格的醫師,診療范圍按照中醫(專長)醫師資格考核確定的執業范圍進行備案，包括中醫藥技術方

法和治療病證范圍。

3.診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫(專長)醫師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫(專長)醫師的執業范圍。

(十二)中醫診療技術和方法

指按照《中醫醫療技術手冊》中的技術名稱和中醫(專長)醫師執業范圍中確定的中醫藥技術方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和

開展中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術。

(十三)備案人簽字

個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定代表人簽字。

(十四)委托辦理人簽字

診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽

名。

（十五）縣級人民政府中醫藥主管部門意見

1.備案機關蓋章:可以是中醫藥主管部門公章，也可以是備案專用章。

2.審核人指受理備案并對備案材料進行審核的具體工作人員

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